Depressione post-partum

La nascita di un nuovo membro della famiglia viene tradizionalmente salutata come un evento lieto, a seguito del quale è considerato quasi immorale, specie per la neo-mamma, non rallegrarsi.

Tuttavia, non sempre le emozioni e lo stato d’animo che fanno seguito al parto sono positivi. Al contrario, possono tradursi in diversi tipi di disturbi mentali, il più noto dei quali è la depressione post-partum, che come vedremo è notevolmente più diffusa di quanto non si creda.

Circa il 50% degli episodi depressivi maggiori inizia prima del parto. Pertanto, secondo il DSM-V, questi disturbi sono più correttamente definibili come “peri-partum”, sebbene per rendere più scorrevole la comprensione dell’articolo useremo il termine di uso comune “post-partum”.

Tipologie di disturbi post-partum

Secondo il DSM-IV-TR i disturbi post-partum interessano la relazione madre-bambino e comprendono disordini da stress post-traumatico, disordini da ansietà specifici del puerperio, fino allo sviluppo di una vera e propria ossessione di far male al bambino.

Sono distinguibili l’uno dall’altro non tanto per una vera e propria peculiarità sintomatologica, quanto per il periodo d’esordio e la durata. L’intensità e la gravità dei disturbi dell’umore nel puerperio si presentano come uno spettro, che va dalle forme più lievi (baby blues) alle forme più serie (depressione post-partum e psicosi post-partum).

Baby Blues

A seguito del 39-85% dei parti subentra una forma di malessere fisiologico nota come “baby blues” che spesso si manifesta a pochi giorni dalla nascita del bambino.
Il baby blues comprende sbalzi d’umore, crisi di pianto, alterazioni nel sonno e nell’appetito, ansia, irritabilità e astenia (ossia estrema spossatezza). Questi sintomi sono in larga misura dovuti alla difficoltà di sincronizzare i propri ritmi con quelli del neonato, normalmente scompaiono entro il decimo giorno dal parto, e dal punto di vista clinico non sono motivo di preoccupazione.

Nel 10-15% dei casi, dopo il parto subentra invece una severa e duratura forma di depressione, nota appunto come depressione post-partum. La donna prova anedonia, affaticamento, astenia, disturbi dell’appetito, autosvalutazione, senso di colpa. Sono comuni pensieri negativi sul bambino, difficoltà a prendere decisioni che lo riguardano e incapacità a decodificarne i messaggi, oltre che addirittura pensieri di morte.

Questa sintomatologia viene spesso sotto-diagnosticata, anche perché le donne affette tendono a nascondere la loro sofferenza. Il fatto di non riuscire a provare gioia e piacere per la nascita del proprio figlio suscita vergogna, paura di subire giudizi da parte di una società che ancora ignora le problematiche del post-partum.
Inoltre la maggior parte delle donne interessate non ha consapevolezza del proprio stato di malattia, poiché convinte semplicemente di non essere in grado e all’altezza di gestire il bambino.

Psicosi Post-Partum

Lo 0,1-0,2% dei parti è interessato da un fenomeno clinico noto come psicosi post-partum. L’esordio è prevalentemente acuto e i sintomi si presentano entro le prime due settimane dopo il parto. Essi sono in parte comuni a quelli della depressione post-partum, in quanto comprendono labilità emotiva, irritabilità e disturbi del ritmo sonno-veglia. Tuttavia, la psicosi post-partum è caratterizzata da una significativa disorganizzazione del comportamento e da deliri perlopiù correlati all’esperienza materna. Sono comuni le idee di suicidio e infanticidio, che vanno tenute sotto stretto controllo medico. Ben il 20% dei casi di morte causati dal parto sono infatti dovuti al suicidio della madre.

Cause e fattori di rischio

Le cause della depressione post-partum sono varie e hanno differente natura. Per quanto vi siano indubbie problematiche di carattere biologico e psicologico alla base dell’insorgenza della patologia, bisogna comunque considerare anche gli elementi sociali e culturali con i quali la paziente si trova a convivere.

Precedenti di depressione e ansia possono aumentare in maniera significativa le probabilità che una donna sviluppi forme di depressione post-partum. In aggiunta, eventi traumatici e abusi sessuali predispongono alla depressione postnatale.
La diffusissima sindrome premestruale è stata spesso associata a questo disturbo, come anche fattori strettamente legati alla gravidanza e al parto: una gravidanza con complicanze che portano al parto cesareo e/o ad una successiva ospedalizzazione.
Un altro fattore determinante è l’insonnia nel periodo della gravidanza, che apporta un notevole stress psicofisico alla madre.
Il livello più alto di depressione post-partum è stato riscontrato nelle madri con età compresa tra i 13 e i 19 anni, possiamo dunque annoverare anche l’età come un possibile fattore di rischio.
Anche diversi disturbi di carattere metabolico vedono una stretta relazione con la DPP: i più comuni riguardano il metabolismo del glucosio o la funzionalità tiroidea. Anche la riduzione dei livelli di triptofano (aminoacido essenziale, precursore della serotonina) può essere annoverata tra i fattori di rischio: il triptofano è, infatti, un componente essenziale per la proliferazione dei linfociti T e, in un ambiente privo di triptofano, i linfociti T vanno incontro ad apoptosi. Vari studi hanno osservato che l’apoptosi dei linfociti T è un fenomeno riscontrato frequentemente nei pazienti depressi.
La carenza di supporto emotivo o finanziario, un ambiente domestico ostile o la presenza di situazioni stressanti come un lutto, una separazione o la perdita del lavoro vanno infine tenuti in considerazione da parte del terapeuta al fine di comprendere le radici del disturbo e condurre la paziente a una più rapida guarigione.

Incidenza e prevalenza

I risultati degli studi condotti riguardo l’incidenza di questo disturbo sono molto variabili, principalmente a causa di aspetti culturali e di problematiche riguardanti il campionamento che possono rendere difficile l’identificazione della casistica effettiva.
Oltretutto, è accertato che solo una piccola percentuale di donne chiede aiuto e sostegno per problemi psichici insorti durante o nel periodo immediatamente successivo alla gravidanza.
La maggior parte degli studi che sono stati condotti si basano sull’utilizzo di strumenti di valutazione autocompilati: il più diffuso di questi è il “Edinburgh Post Natal Depression Scale (EPDS)”. Le dimensioni del campione cui esso è stato somministrato sono molto variabili: da meno di 100 donne a più di 21.000.
Anche il periodo scelto per la valutazione è molto variabile e va da 0 a 12 mesi dopo il parto, anche se in molti casi si prendono in considerazione le quattro settimane dopo il parto.

In Italia possiamo considerare la percentuale di donne che soffrono o hanno sofferto di depressione post partum nell’ordine del 10-12%.
Nei Paesi industrializzati la prevalenza di DPP rilevata con lo strumento EPDS varia dal 5,5% al 34,4% a 4 settimane dal parto
Nei Paesi in via di sviluppo la prevalenza è più elevata e va dal 12,9% al 50,7% sempre a quattro settimane dal parto.

La prevalenza registrata dagli studi che hanno usato strumenti auto-compilati varia dal 1,9% all’82,1%, registrate rispettivamente in Germania e negli Stati Uniti. Nei Paesi industrializzati la prevalenza varia dal 5,2% al 74,0%, la più bassa è stata rilevata in Pakistan e la più alta in Turchia.

Negli studi in cui ci si è basati sui criteri della ICD-10 (International Classification of Diseases 10th revision), la prevalenza di DPP varia dallo 0,1% in Finlandia al 26,3% in India.

Terapia e cure

La terapia dell’episodio depressivo maggiore post-partum ha come target la sintomatologia della paziente e il rapporto madre-figlio ed è mirata ad evitare ricadute, cronicità ed eventuali complicanze. L’importanza di una corretta gestione dell’episodio depressivo maggiore peri-partum si apprezza quindi sia nell’immediato, con la remissione della sintomatologia della paziente, sia a lungo termine.
L’approccio è sia farmacologico che psicoterapico.

Trattamento farmacologico

Il trattamento farmacologico prevede farmaci antidepressivi che agiscono sul tono dell’umore causato dal calo delle energie (in parte parafisiologico ed è dovuto anche a sbalzi ormonali). Può essere utile prescrivere alla paziente ansiolitici al bisogno, e qualora la depressione si complicasse in psicosi, occorrerà ricorrere a farmaci antipsicotici.

Sebbene alcune pazienti presentino una remissione spontanea dei sintomi, il mancato approccio farmacologico, laddove necessario, aumenta il rischio di ricaduta.
Durante la terapia farmacologica è necessario interrompere l’allattamento col neonato, sebbene questo sia un fattore importante per l’instaurazione di un legame.

Trattamento psicoterapico

L’importanza del supporto psicologico è acuita dall’imposizione di una precisa immagine da parte della società e talvolta dai familiari della paziente. Uno dei punti chiave è il senso di colpa che la neomamma nutre nei confronti del figlio: questo può scaturire da un sentimento di inadeguatezza o di intolleranza al ruolo. Di fondamentale importanza è anche l’educazione del partner e della famiglia tutta, perché non ci siano fattori interferenti con la terapia psicopatologica ma al contrario un adeguato supporto morale e materiale alla neomamma, in modo che questa possa instaurare un rapporto graduale col figlio. Nel trattamento psicologico non si può infine trascurare l’eventualità che il neonato possa essere valutato dalla paziente come prodotto di un trauma, ossia il parto.

Depressione post-partum paterna

La depressione post-partum può essere diagnosticata anche nelle figure dei padri.

Non ci sono criteri precisi per eseguire tale diagnosi, ma un disturbo simile a quello materno si può presentare fino ad un anno dopo la nascita del bambino.

I fattori di rischio anche in questo caso possono includere episodi pregressi di depressione o alterazioni ormonali, ma sono anche da ricondurre al fatto che la figura maschile viene spesso svalutata e trascurata nei momenti successivi al parto, sebbene essa sia importante quanto quella materna nei primi mesi di vita del bambino.

I medici sono incoraggiati a cercare la presenza di sintomi depressivi negli uomini nel primo anno dopo la nascita, ed eventualmente prescrivere trattamenti di psicoterapia o farmacoterapia.

Storia dei disturbi post-partum

La comprensione scientifica occidentale dei disturbi post-partum si è evoluta nel corso dei secoli.

Nel 460 a.C. Ippocrate descrisse febbri, agitazione, delirio e disturbi maniacali nelle donne dopo il parto: le sue osservazioni hanno influenzato la conoscenza di questa patologia fino ai giorni nostri.
Molto più avanti, nel XVI secolo, il medico Castello Branco documentò un vero e proprio caso di depressione post-partum: riportò come una donna sana avesse iniziato, dopo aver dato alla luce un figlio, a soffrire di “malinconia” e che questi sintomi si fossero protratti per un mese, per poi sparire in seguito a delle cure, ancora non meglio definite.
Con l’avvento del XIX secolo si iniziò a indagare il rapporto esistente tra le malattie mentali diffuse nel sesso femminile, la gravidanza, il parto e il ciclo mestruale. In questo periodo venne pubblicato da Charlotte Perkins Gilman un racconto intitolato “la tappezzeria gialla”, che ha come protagonista una donna presa in cura dal proprio marito medico dopo aver manifestato tendenze depressive e isteria in seguito alla nascita del loro primo figlio.
Sempre nel XIX secolo, i ginecologi abbracciarono la teoria secondo cui l’apparato genitale femminile fosse alla base dei disturbi mentali manifestati dalle donne, e circa il 10% dei ricoveri nei manicomi di allora avevano come causa patologie psichiatriche insorte dopo il parto.
Solo nel XX secolo l’atteggiamento della comunità scientifica cambiò nuovamente, e si iniziarono ad abbracciare teorie che mettevano in relazione i disturbi mentali femminili e in particolare la depressione post-partum, con dei meccanismi sottesi al sistema nervoso.

I disturbi post partum nelle diverse culture

La cultura malesiana crede nell’Hantu Meroyan, uno spirito che risiede nella placenta e nel liquido amniotico. Quando il suddetto spirito non è soddisfatto e prova risentimento, causa alla madre sintomi quali pianto, perdita di appetito e problemi nel dormire, conosciuti come “sakit meroyan”. La madre, a detta della tradizione, può essere curata solo attraverso l’aiuto di uno sciamano.

Alcune donne cinesi effettuano un rituale noto come “fare il mese”, in cui passano i primi 30 giorni dopo il parto riposando a letto, mentre la madre o la suocera si occupa dei lavori di casa e del neonato. Inoltre, la neomamma non è autorizzata a lavarsi, lasciare la casa o essere esposta al vento.

In occidente alcuni casi riguardanti i disturbi psicotici post-partum sono divenuti tristemente noti per l’attenzione rivolta loro da parte dei media: Andrea Yates, infermiera statunitense, ebbe cinque figli e soffrì di una profonda depressione. Questo la portò a credere che i suoi figli dovessero essere salvati e che l’unico modo per liberare le loro anime fosse quello di ucciderli. Nel 2001 affogò tutti i bambini nella vasca da bagno. Questo evento attirò l’attenzione dell’opinione pubblica e contribuì a creare un dialogo sulla salute mentale della donna a seguito della gravidanza.